Насколько я знаю, система тормозов на ЖД транспорте достаточно проста. Есть регламенты проверки при трогании состава, при приемке локомотива, при ремонте мелком на станциях итп.
Скорее всего, либо кран какой не открыли, либо не на тот локомотив управление тормозами переключили. Причем вноватых будет миним человека 4.
100 процентов человеческий фактор (предполагаю).
В качестве одного из примеров таких аварий посмотрите аварию на перегоне Ерал-Симская.
yaplakal.com