Что ищут офтальмологи у пациентов в 45 лет и старше?

Доброго времени суток, камрады!
Суббота... Все свежие статьи на сайте мной уже прочитаны, делать нечего.
Вот решил запилить очередной пост. И выбор мой пал на пресбиопию, потому что она разовьется у меня, у тебя уважаемый читатель и у всех людей в 100% случаев, и вообще - почему каждый человек в одном из периодов своей жизни (детстве, зрелом возрасте или старости) обязательно придет на прием к врачу офтальмологу за очками.
В этой статье мы с вами разберемся что такое пресбиопия, почему развивается это состояние и какие методы лечения существуют.

Важно: Подготовлено мной лично специально для сайта ЯПлакал.

В моей первой теме, было много просьб, подготовить тему заранее, а затем размещать ее на сайте. Я честно попытался так сделать. Но вы знаете – не получается.

Чтобы Вам не было скучно, можно ознакомиться с моими статьями и комментариями к ним:
1) Что ищут офтальмологи на глазном дне?.
2) Что ищут офтальмологи, измеряя внутриглазное давление?

Там есть много всего интересного.

Комментарии и ответы на вопросы, которые задавались мне публично и в личке в прошлых темах:
1) Да, я врач-офтальмолог
2) Я не раскрываю страны, места работы и любых фактов из личной жизни.
3) Я благодарен всем тем, кто меня поддерживает. Ваши отзывы – это мое вдохновение.
4) Я благодарен всем, кто не остается равнодушным и советует что-то, что позволяет мне сделать тему лучше.
5) Я действительно отвечу каждому, в меру моих временных возможностей и профессиональных компетенций (конечно только после того, как закончу работу над этой темой)
6) Ряд утверждений в теме - мой личный взгляд на проблему, в ряде случаев моя позиция может отличаться от общепринятой.
7) Ряд вещей я объясняю максимально просто, на пальцах, оперируя не медицинскими терминами, с поправкой на уровень подготовки аудитории.
8) В обсуждении приветствуется доброжелательная обстановка и уважительное отношение друг к другу.

Итак, перед тем как перейти к теме, я позволю себе для начала напомнить вам строение глаза и принципы его функционирования.
По-настоящему все просто. Каждый из вас приблизительно представляет устройство фотоаппарата. В любом фотоаппарате есть объектив (его задача сфокусировать лучи света на матрицу) и светочувствительная матрица (ее задача воспринять лучи света и перевести их в цифровой формат).
В глазу все приблизительно точно также:
1) светопреломляющий аппарат глаза - это 2 линзы: роговица и хрусталик.
2) световоспринимающий аппарат глаза - это сетчатка.

Конечно, на рисунке вроде как бы понятно, где располагаются роговица и хрусталик. Но сейчас я покажу их вам такими, какими мы видим их при осмотре.
Один из самых важных методов исследования глаза - биомикроскопия (био- прижизненно, микро- - используя микроскоп, увеличение, -скопия - вижу): т.е. прижизненный осмотр глаза с использованием микроскопа.
Для этого используется прибор, который называется щелевая лампа.

Вот так это исследование выглядит со стороны:

На картинке выше вы видите, что врач офтальмолог смотрит в окуляры (для того, чтобы видеть объемное изображение) и под увеличением (в 8, 12, 24 раза) смотрит на глаз пациента. Голова пациента при этом стоит на подставке, лоб фиксируется (это важно, если осмотр выполняется с использованием увеличения).

Почему щелевая лампа получила такое название? Дело в том, что мы не просто светим на глаз, а светим пучков света в виде щели. При этом получается оптический срез.

Вот вам просто глаз под увеличением на щелевой лампе без использования щели:

Так как и роговица и хрусталик прозрачные - при обычном освещении не очень понятно, какова их структура.

А теперь посмотрите, что мы увидим при использовании щелевого освещения:

На фото выше - фокус наведен на плоскость на уровне передней поверхности хрусталика. И оказывается, что хоть мы и видим черный зрачок (отверстие в центре радужки), при определенном освещении хрусталик мы можем оценить, увидеть все его слои.

А дальше будут несколько интересных картинок осмотра роговицы и хрусталика с моими краткими комментариями.

Вот на этом фото фокус наведен на роговицу. Мы можем оценить ее толщину, наличие в ней помутнений, например, любых других патологических состояний.

На этом фото - абсолютно нормальная роговица (это такая синеватая дуга). С синевой она получилась на этом фото. При реальном осмотре обычно она имеет больше сероватый оттенок.

Маленькое отступление: МНЕ В ЛИЧКУ посыпались ваши сообщения. Я сейчас на них отвечать не буду, т.к. мне надо закончить тему. Но в будущем я всем отвечу.
Приятного чтения.

Приблизительно вот так осмотр на щелевой лампе выглядит со стороны:

Вот еще одно фото передней части глаза.
Роговица на нем - абсолютно нормальная. Как вы можете заметить - ее толщина в центре (роговица это зона серой изогнутой линии) - меньше. а на периферии - больше. При этом к периферии роговица становится не такой прозрачной и ее срез становится более белым.

Вторая прямая линия - это радужка. Ее поверхность в норме ровная и не изогнутая.

В проекции зрачка вы видите переднюю часть хрусталика.

Так как хрусталик находится за радужкой (а она непрозрачная - у кого-то глаза карие, у кого-то голубые, например), то для осмотра хрусталика нам надо расширить зрачок. Как это делается есть в одной из моих прошлых тем.

Итак, фото хрусталика при осмотре на щелевой лампе.

Конкретно на этом фото вы видите, переднюю часть хрусталика - она изогнута вперед и заднюю часть хрусталика - она изогнута назад.
Таким образом - роговица - это выпукло-вогнутая линза, а хрусталик - двояковыпуклая. Посмотрите еще раз первую картинку в этом посте.

Еще кое-что интересное: на этом фото очень хорошо различимы слои хрусталика: кора и ядро. Ядро в центре - очень хорошо подсвечивается, оно не совсем прозрачное, приобрело буроватый оттенок - это пациент с ядерной катарактой (катаракта - это одна из моих будущих тем, если пожелаете).

Вам, конечно будет интересно узнать, как этот осмотр выполняется на практике.
Предлагаю вам посмотреть коротенькое видео, в котором осматривают пациента с катарактой (обратите внимание на прозрачность хрусталика).

Промежуточный вывод: в первом блоке мы с вами разобрались кратко с анатомией глаза.

Свет проходит через прозрачные структуры глаза до сетчатки, которая его воспринимает.
Роговица и хрусталик - это 2 прозрачные структуры глаза, которые имеют изогнутую поверхность и являются линзами. Вместе роговица и хрусталик формирует объектив глаза, который свет на сетчатку фокусирует.

Все аналогично тому, как работает, например, камера вашего мобильного телефона. В ифончике, например, линз этих дофига. Зато в нашем глазу в сетчатке гораздо больше мегапикселей) И наша камера - двойная: весь мир мы видим очень четко и объемно.

Любая линза (давайте вспомним с вами школьный курс оптики) характеризуется фокусным расстоянием.

В случае собирательной линзы - лучи света проходя через нее фокусируются в точку, которая находится на некоторой дистанции. Это точка называется фокусом, а расстояние от линзы до фокуса - фокусным расстоянием.

Если фокус находится на расстоянии 1 метр - то сила линзы (рефракция) равна 1/1 = 1 диоптрия. Если фокус находится на расстоянии 0,5 метра, то рефракция такой линзы равна 1/0,5 = 2 диоптрии. Таким образом, чем ближе фокус к линзе - тем больше ее оптическая сила.

Глаз взрослого человека имеет размер приблизительно 23-24 мм, т.е. грубо говоря - 0,02 метра. Таким образом сила оптического аппарата глаза должна быть достаточно большой - 1/0,02 = 50 диоптрий.

На самом деле, рефракция оптического аппарата глаза бывает разной - 58-72 диоптрии. Но в клинике нам важно, соответствует ли фокусное расстояние размеру глаза.

Например: фокусное расстояние равно 23 мм, размер глаза равен 23 мм. Таким образом фокус находится на сетчатки и зрение отличное.

Еще пример: фокусное расстояние равно 26 мм, но и глаз имеет размер 26 мм. Таким образом, фокус находится на сетчатки и зрение тоже будет отличным.

Но бывают и ситуации, когда фокус находится не на сетчатке: перед ней, за ней. В этом случае на сетчатке изображение объекта будет расфокусированным, а зрение низким.

Давайте себе представим абсолютно здорового пациента.

Если объект располагается где-то далеко, то в глаз попадают параллельные лучи света, которые оптическим аппаратом глаза фокусируются на сетчатку. Такой пациент имеет отличное зрение вдаль.

Если объект располагается где-то на расстоянии 50 см от глаз, например, то от него расходятся расходящиеся лучи, а они будут фокусироваться уже не на сетчатке, а за ней (если лучи света будут сильнее расходиться, их надо сильнее собирать). Таким образом, здоровый пациент имел бы низкую остроту вблизи. Но этого не происходит, потому что глаз человека способен изменять (усиливать) оптическую силу. Этот механизм называется аккомодация.

Суть аккомодации в следующем:
1) роговица свою форму изменить не может.
2) хрусталик через связки фиксируется к мышце. При ее сокращении хрусталик изменяет форму и наш глаз подстраивается для хорошего зрения на близкой дистанции. Именно изменение формы хрусталика позволяет нам хорошо видеть и вдаль и вблизи в молодости до 45 лет.

Вот так работает этот механизм:

Беда в том, что хрусталик человека всю жизнь изменяется: он постепенно становится толще и плотнее.

Мышца, которая ранее с легкостью изменяла его форму, с возрастом начинает это делать с трудом.

В возрасте около 60 лет хрусталик становится абсолютно плотным и никакое сокращение внутриглазной цилиарной мышцы не способно изменить его форму.

Таким образом, из-за постепенного уплотнения хрусталика ближайшая точка отличного зрения становится дальше и дальше.

У детей - она располагается около 10 см от глаз.
В 20-30 лет - в 12 см от глаз.
В 30-40 лет - в 15-20 см от глаз.

К 45 годам - она располагается дальше 40 см... Весь мир на расстоянии ближе 40 см становится нечетким. Этот состояния называется ПРЕСБИОПИЯ.

Вы можете проверить, на каком расстоянии находится ваша ближайшая точка отличного зрения. Для этого надо закрыть один глаз, а к другому постепенно приближать предмет. В определенный момент он начнет расплываться, на него будет трудно сфокусироваться.

Вы также можете проверить собственную остроту зрения вблизи, используя этот текст на картинке (сорри, я на русском нормального не нашел).

На экране 15,6 дюйма с 35 см видно текст на 1,0 (100 зрение вблизи)

Таким образом:
Оптический аппарат глаза фокусирует свет на сетчатку. Благодаря работе внутриглазной мышцы и изменения формы хрусталика - мы способны видеть объекты вблизи. Из-за возрастного уплотнения хрусталика зрение вблизи становится все хуже и хуже. Первые симптомы появляются у здоровых людей (с отличным зрением вдаль) к 45 годам.

После 60 лет - весь мир вблизи - это туман...

Ну и теперь главный ваш вопрос: что делать?

И самый частый вопрос мне - можно ли этого избежать?
Мой ответ - нет, нельзя. Мы так устроены. Природа не думала, что мы будем жить больше 45 лет... Хрусталик станет плотным у 100% людей.

Средние сроки я вам назвал - первые симптомы - это 45... 47... лет.
Если у пациентов есть сопутствующая близорукость, дальнозоркость - сроки будут иными. У близоруких - зрение вблизи всю жизнь может быть хорошим. У дальнозорких - зрение вблизи может совсем быть плохим даже к 40-42 годам.

Так что же делать, как лечить, спросите вы?
Первый способ: ту работу, которая не выполняется хрусталиком, должна выполняться очками.

Есть даже формула такая (она работает с 45 до 60 лет): рефракция очков для близи = возраст минус 30, разделить на 10.

Т.е. в 45 лет пациенту ориентировочно нужны очки (45-30)/10 = +1,5Д.
В 50 лет - +2,0Д.
В 55 лет - +2,5Д.
В 60 лет - +3,0Д.

Старше 60 лет - +3,0Д всем.

Естественно, при выписывании очков для близи мы учитываем сопутствующую дальнозоркость ли близорукость.

Например, близорукость -3,0Д, 45 лет.
Очки для близи = -3 + (45-30)/10 = -3 + 3 = 0. Т.е. очки для близи не нужны. Глаз уже настроен оптически на расстояние 33 см.

Вот фото Жванецкого. Посмотрите, он читает в очках. Обратите внимание - текст написан у него очень крупными буквами.

При этом обратите внимание, как он смотрит вдаль на этом фото: не через очки, а поверх их. Видимо у него эмметропия - нормальная оптика глаз.