Выводы по USS Fitzgerald
8.1 Обучение экипажа:
1) Экипаж USS Fitzgerald имели неудовлетворительный уровень знаний о Международных правилах морской навигации.
2) Вахта на мостике не была знакома с основами радарной навигации и не могла ее эффективно использовать.
8.2 Мореходство и навигация
1) Офицеры на мостике не выполнили Международные правила навигации. В частности:
-FITZGERALD не шел с безопасной скоростью, соответствующей количеству других кораблей в непосредственной близости.
-FITZGERALD не начал маневрировать заранее, что бы предотвратить столкновение.
-FITZGERALD не уведомил другие суда об опасности и принял надлежащие меры в для предотвращения аварии
2) Вахта ответственная за радары, не правильно их настроила и не могла поддерживать точную картину других кораблей в этом районе.
3) Смотровые стояли только по левому борту, а не по правому где находились три судна с потенциальным риском столкновения.
4) Офицеры вахты ответственные за поддержание курса и положения других судов:
-Не знали о существующих схемах разделения трафика и ожидаемом потоке трафика.
-Не использовали Automated Identification System (AIS). Эта система показывает местоположение и курсы гражданских кораблей испoльзуя GPS.
8.3 Взаимоотношения экипажа
1) Вахта мостика и вахта CIC не взаимодействовали друг с другом и не делились информацией
2) Смотровые на мостике не сообщали друг-другу информацию по мере развития ситуации.
3) OOD (Officer of the Deck), ответственный за безопасную навигацию судна, не вызвал капитана на мостик в нескольких случаях, не смотря на то что это требуется по уставу ВМФ.
4) Вахта в CIC не понимала сложность операционной среды и количество коммерческих судов в этом районе.
5) В нескольких случаях отдельные члены вахтовых команд идентифицировали неверную информацию или ошибки других, но не предпринимали корректирующие действия и никак не пытались исправить ситуацию
6) Проблемы с радарами воспринимались как рутина, а не как экстренная ситуация
7) Командование корабля не способствовало культуре критической самооценки. После почти столкновения в середине мая, командование не предприняло никаких усилий для определения коренных причин и принятия корректирующих действий для улучшения работы корабля.
8) Командование корабля не знало, что ежедневные стандарты ведения вахты деградировали до неприемлемого уровня.
8.4 Усталость
1) Командование корабля позволило расписанию событий, предшествующих столкновению довести команду до сильной усталости.
2) Командование корабля оценило риски усталости экипажа и не предприняло меры по обеспечению надлежащего отдыха экипажа.
Поминутное расписание того что случилось:
0108 - FITZGERALD пересек нос гражданского судна примерно в 650 ярдах от него, второе судно прошло на 2 морских милях, а третье судно на 2.5 морских милях от эсминца. Командира корабля не проинформировали об этом не смотря на устав ВМФ. Курс и скорость тех судов не были определены вахтой.
0110 - FITZGERALD встал на курс 190, скорость 20 узлов. CRYSTAL был впереди на правой стороне FITZGERALD на расстоянии 11 миль.
0110 - Вахта безуспешно пыталась инициировать радарную прокладку курса CRYSTAL.
0115 - CRYSTAL начал сближаться с курском FITZGERALD с высокой скоростью.
0117 - OOD (старший офицер вахты) на FITZGERALD использовал радарный курс CRYSTAL и рассчитал что CRYSTAL пройдет в 1500 м от FITZGERALD справа. Непонятно OOD отслеживал CRYSTAL или другое коммерческое судно.
0120 - JOOD (младший офицер вахты), установил визуальный контакт с CRYSTAL и заметил, что курс CRYSTAL будет пересекать курс FITZGERALD. OOD продолжал думать, что CRYSTAL пройдет в 1500 ярдах от FITZGERALD.
0122 - Младший офицер палубы снова увидел CRYSTAL и предложил снизить скорость, но OOD ответил, что это затруднит маневрирование.
0125 - CRYSTAL приближался к FITZGERALD справа на расстоянии 3 морских миль. Одновременно вахта FITZGERALD следила за двумя другими коммерческими судами в дополнение к CRYSTAL. Один из них должен был пройти на расстоянии 2000 ярдов, а другим был потенциальный риск столкновения. Опять же командира корабля не проинформировали об этом не смотря на устав ВМФ. Курс и скорость обоих судов не были определены вахтой.
0125 - OOD заметил, что CRYSTAL быстро приближается и предположил сделать поворот на 240T.
0127 - OOD приказал встать на курс 240T, но отменил этот приказ в течение минуты. Вместо этого OOD приказал полный вперед и быстрый поворот влево. Оба из этих приказов не были выполнены.
0129 - Боцман, как наиболее более старший рулевой на мостике, взял на себя управление и выполнил приказы.
0130 - ни FITZGERALD, ни CRYSTAL не пытались установить радиосвязь или передать звуковой сигнал об опасности столкновения.
0130:34 - Нос CRYSTAL ударил FITZGERALD примерно в районе 160-го шпангоута справа над ватерлинией, а бульб CRYSTAL лук ударил примерно на 138-м шпангоуте под ватерлинией.
Подробнее
https://colonelcassad.livejournal.com/3785925.html