Информация о количестве топлива в баках Boeing 767 вычисляется системой индикации количества топлива (англ. Fuel Quantity Indicator System, FQIS) и отображается на индикаторах в кабине. FQIS на данном самолёте представляла собой два канала, вычислявших количество топлива независимо и сверявших результаты. Допускалась эксплуатация самолёта с только одним исправным каналом в случае отказа одного из них, однако в таком случае отображаемое количество должно было быть проверено поплавковым индикатором перед вылетом. В случае отказа обоих каналов количество топлива в кабине не отображалось бы; самолёт следовало признать неисправным и не выпускать в рейс.
После обнаружения неисправностей FQIS на других самолётах 767-й серии корпорация Boeing выпустила служебное сообщение о процедуре плановой проверки FQIS. Инженер в Эдмонтоне проводил эту процедуру после прибытия борта C-GAUN из Торонто за день до происшествия. Во время этой проверки FQIS полностью отказала, и индикаторы количества топлива в кабине перестали работать. Ранее в том же месяце инженер сталкивался с такой же проблемой на том же самом самолёте. Тогда он обнаружил, что отключение второго канала автоматом защиты восстанавливает работоспособность индикаторов количества топлива, хотя теперь их показания основываются на данных только одного канала. Вследствие отсутствия запчастей инженер просто воспроизвёл найденное им ранее временное решение: отжал и пометил специальным ярлычком выключатель автомата защиты, отключив второй канал.
В день происшествия самолёт летел из Эдмонтона в Монреаль с промежуточной посадкой в Оттаве. Перед взлётом инженер сообщил командиру экипажа о возникшей проблеме и указал, что количество топлива по показаниям системы FQIS должно быть проверено поплавковым индикатором. Пилот неправильно понял инженера и счёл, что с этим дефектом самолёт уже летел вчера из Торонто. Полёт прошёл нормально, индикаторы количества топлива работали на данных одного канала.
В Монреале экипажи менялись, назад в Эдмонтон через Оттаву должны были лететь Пирсон и Квинтал. Сменяющийся пилот сообщил им о проблеме с FQIS, передав им своё заблуждение о том, что с этой проблемой самолёт летал и вчера. Кроме того, КВС Пирсон также неправильно понял своего предшественника: он счёл, что ему сообщили, что FQIS с того времени не работала вообще.
В процессе подготовки к полёту в Эдмонтон техник решил исследовать проблему с FQIS. Для проведения тестирования системы он включил второй канал FQIS — индикаторы в кабине перестали работать. В этот момент его позвали для проведения измерения количества топлива в баках поплавковым индикатором. Отвлёкшись, он забыл отключить второй канал, но метку с выключателя не убрал. Выключатель остался помеченным, и теперь было незаметно, что цепь замкнута. С этого момента FQIS совершенно не работала, и индикаторы в кабине не показывали ничего.
В журнале обслуживания самолёта велась запись всех действий. Там была и запись «SERVICE CHK — FOUND FUEL QTY IND BLANK — FUEL QTY #2 C/B PULLED & TAGGED…» («ПРОВЕРКА — ИНДИКАТОРЫ КОЛИЧЕСТВА ТОПЛИВА НЕ РАБОТАЮТ — АВТОМАТ ЗАЩИТЫ 2 КАНАЛА ОТЖАТ И ПОМЕЧЕН…»). Разумеется, это отражало неисправность (индикаторы перестали показывать количество топлива) и выполненное действие (отключение второго канала FQIS), но то, что действие устраняло неисправность, ясно указано не было.
Войдя в кабину, КВС Пирсон увидел именно то, что ожидал: неработающие индикаторы количества топлива и помеченный выключатель. Он сверился со списком минимально необходимого оборудования (англ. Minimum Equipment List, MEL) и выяснил, что в таком состоянии самолёт не пригоден к вылету. Однако в то время Boeing 767, совершивший первый полёт лишь в сентябре 1981 года, был весьма новым самолётом. Борт C-GAUN был 47-м произведённым Boeing 767; авиакомпания Air Canada получила его менее 4 месяцев назад. За это время в список минимально необходимого оборудования уже было внесено 55 исправлений, а некоторые страницы были всё ещё пусты, поскольку соответствующие процедуры ещё не были разработаны. Вследствие ненадёжности сведений списка в практику была внедрена процедура одобрения каждого полёта Boeing 767 техническим персоналом. Вдобавок к неправильному представлению о состоянии самолёта в предыдущих полётах, усиленному тем, что Пирсон увидел в кабине своими глазами, у него был подписанный журнал обслуживания, разрешавший вылет — а на практике разрешение техников имело бо́льший приоритет, чем требования списка.
Дозаправка[править | править вики-текст]
Происшествие случилось в то время, когда Канада переходила на метрическую систему. В рамках этого перехода все Boeing 767, полученные авиакомпанией Air Canada, были первыми самолётами, использовавшими метрическую систему и работавшими с литрами и килограммами, а не с галлонами и фунтами. Все прочие самолёты использовали прежнюю систему мер и весов. По вычислениям пилота, на полёт в Эдмонтон требовалось 22 300 кг топлива. Измерение поплавковым индикатором показало, что в баках самолёта находится 7682 литра топлива. Для определения объёма топлива к дозаправке следовало перевести объём топлива в массу, вычесть результат из 22 300 и перевести ответ снова в литры. Согласно инструкциям авиакомпании Air Canada для самолётов других типов, это действие должен был выполнять бортинженер, но в составе экипажа Boeing 767 его не было: самолёт-представитель нового поколения управлялся только двумя пилотами. Должностные инструкции Air Canada не делегировали ответственность за эту задачу никому.
Плотность авиационного топлива зависит от температуры. В данном случае масса литра топлива составляла 0,803 килограмма, то есть верное вычисление выглядит так:
7682 л × 0,803 кг/л = 6169 кг
22 300 кг — 6169 кг = 16 131 кг
16 131 кг ÷ 0,803 кг/л = 20 089 л
Наземная команда приняла неправильный переводной коэффициент 1,77 — массу литра топлива в фунтах. Эта ошибка осталась незамеченной экипажем рейса. Принятый коэффициент был записан в справочнике заправщика и ранее всегда использовался на самолётах Air Canada, использовавших британскую имперскую систему мер. Поэтому вычисления были таковы:
7682 л × 1,77 «кг»/л = 13 597 «кг»
22 300 кг — 13 597 «кг» = 8703 кг
8703 кг ÷ 1,77 «кг»/л = 4916 л
Вместо необходимых 20 089 литров (что соответствовало бы 16 131 килограммам) топлива в баки поступило 4916 л (3948 кг), то есть в четыре с лишним раза меньше необходимого. С учётом имевшегося на борту топлива, его количества хватало на 40—45 % пути. Поскольку FQIS не работала, командир проверил расчёт, однако использовал тот же самый коэффициент и, разумеется, получил тот же самый результат.
Компьютер управления полётом (КУП) измеряет расход топлива, позволяя экипажу следить за количеством сожжённого в полёте топлива. В обычных условиях КУП получает данные из FQIS, но в случае отказа FQIS начальное значение может быть введено вручную. КВС был уверен, что на борту 22 300 кг топлива, и ввёл именно это число.
Поскольку КУП сбрасывался во время остановки в Оттаве, КВС снова провёл измерение количества топлива в баках поплавковым индикатором. При пересчёте литров в килограммы снова был использован неверный коэффициент. Экипаж считал, что в баках 20 400 кг топлива, в то время как на самом деле топлива по-прежнему было меньше половины необходимого количества.
yaplakal.com