268
Иногда стечение обстоятельств и возможных поражающих факторов может нарисовать такую картину заболевания, что у даже опытного врача расширяются глаза от удивления, а иногда и ужаса сотворенного.
Когда я пришел на дежурство, малыш уже час как пребывал в нашем отделении. Пяти лет от роду, белокурый, кучерявый, с нежноголубыми глазами, таких детей хочется потискать, подарить конфетку, сделать все, лишь бы этот ангел подарил улыбку. А когда ты получаешь вознаграждение в виде смеха, кажется, будто высшие силы дают тебе знамение.
Но в тот злосчастный день улыбки этого ангела мы так и дождались. Ангел был на грани жизни и смерти.
Благо моментальная реакция заведующего реанимацией, сделала ничейный счет в смертельной игре. Когда привезли родители этого малыша, он был в коме, дыхание было затрудненным, половина тела дергалась без воли его хозяина, слизистые окрашены синевой от недостатка в крови кислорода. В вену полетели противосудорожные препараты, в дозах граничащих с токсическими. Дабы освободить дыхательные пути доктор поставил трубку в трахею. Мальчишка расслабился, стал глубоко и свободно дышать, катетером подвели кислород к дыхательной трубочке. Датчик насыщения кислорода в крови показывал достаточные для жизни цифры. Малыш спал глубоким сном и если бы не труба, торчащая изо рта, то казалось, что он спит после долгой прогулки.
В таком виде я и увидел его, опутанного датчиками, электродами, с булькающей бутылкой увлажненного кислорода. На тот момент он был стабильный и жизни его, казалось, ни чего не угрожало.
Осталось только выяснить причину. Вызывали маму в ординаторскую. Вошла молодая женщина, с потемневшими кругами вокруг глаз. Все таки законы Менделя ни кто не отменял, у детей ангелов должны быть красивые родители. Высокая, стройная, обтягивающая кофта, не скрывала тонкую талию переходящую в высокую грудь, длинные волосы до плеч, большие темно карие глаза испуганно смотрели на нас. Уж кто кто, а доктора, знают толк в красоте, это была действительно красивая женщина.
Мы в некотором роде тоже детективы, пытаемся уцепиться за любую ниточку приведшую к заболеванию, однако клубок истории ее ребенка еще больше запутал нас.
В три часа ночи они прилетели из Турции. Это был обычный отдых, без излишеств. Хороший отель, с качественной пищей. Ни чего не указывало на причину недомогания.
По утру малыш отказался от еды, что можно расценить как некое продромальное состояние. Но был активен, на обед поел супчик, пошел спать в родительскую комнату, мама его уложила, уснул.
Когда мама стала рассказывать про сон, у нее заметно затряслись руки, разволновалась, воспоминания приносили ей страдания. Со слов мамы, внезапно у малыша открылась рвота фонтаном, задергалась половина тела, он посинел, захрипел.
Она его в охапку и немедленно повезли в больницу…
Накачанный под завязку наркотиками, малыш спал, дышал спокойно. Давление, пульс, насыщение крови кислородом было в пределах нормы. Спустя два часа он начал просыпаться, открывать глаза, правда понимания окружающегося и отклика на мою речь я не увидел, расценил это как остаточные явления после введения седативных препаратов. Мы были расслаблены, понимали, что больше бояться за его жизнь не надо.
Приехали специалисты из областной детской больницы (реаниматолог, инфекционист, невролог), они тоже были озадачены причиной заболевания. Провели полное обследование. Окулист патологии на глазном дне не увидела, невролог очаговых симптомов тоже. Клинический анализ крови идеален, биохимия в норме, УЗИ внутренних органов ни чего не показало, компьютерная томография головного мозга патологии не выявила. Единственное что указывало на неведомую болезнь, так это запредельный белок в моче. Но почки фильтруют белок при великом множестве патологий! Что же случилось? Мы не знали.
Предлагаю немного остановиться и подумать о возможном диагнозе. Есть факты- малыш с утра не кушал, температура в норме, потом рвота фонтаном, судороги, кома. Анализы, кроме белка в моче в норме, дополнительные исследования ни чего не показали.
1. Пищевое отравление. Может быть? Может. Кстати вечером темпер все таки поднялся до 37,5.
2. Отравление неизвестным ядом. Может быть? Может. Сдали биологические среды на анализ.
3. Менингит, может быть? Рвота фонтаном, кома, судороги. Похоже, но ликвор идеален и симптомов раздражения менингеальных оболочек мы не увидели.
4. Эпилепсия. Может так началась эта болезнь. Перелет, стрессы.
5. Травма головы. Ммм может, но на КТ все хорошо и характерных ссадин мы не нашли.
6. Утопление в ванной комнате. Бредово, но кто знает, кстати при интубации из трахеи вышел какой то беловатый похожий на творог секрет.
7. Тогда похоже на аспирацию рвотными массами. Но рентгенограмма идеальна как в начале, так и вечером…
8. Добавьте свое.
Специалисты с областной больницы, снова вызвали маму на допрос. Ничего нового. Они её успокоили, сказали, что самое страшное позади, мальчик начал просыпаться. Однако отказались его транспортировать, поскольку мест в реанимации на тот момент не было. Я и не сопротивлялся, мне тоже казалось- смысла не было его таскать туда, сюда, выведем из реанимации и тогда уже спокойно пусть уезжают –обследуются. Маме показали сына, успокоенная, она уехала.
Решено проводить синдромальную терапию. По сути, нам реаниматологам патология особо не важна, важен синдромальный диагноз. Дахательная недостаточность- подышим, сердечная недостаточность- поможем сердцу сокращаться, сосудистая недостаточность- сузим сосуды, почечная недостаточность- отфильтруем дрянь другим способом, гиперкоагуляция крови, введем антикоагулянты. Чаще всего у наших пациентов находящихся в критическом состоянии, тот фактор, что начал патологический процесс, уже давно убежал. Мавр сделал свое дело, мавр может уходить, так и у нас. Утопление- вода проникла в легкие, воду убрали, но отекли легкие, мозги. Отравление ядом, яд разрушился, но органы пострадали. Вы поняли мою мысль? Мы работаем по факту произошедшего.
Но есть одно но, зная патологию, можно предугадать дальнейший ход болезни, можно идти на шаг впереди болезни и остановить развитие осложнений. А работать в темноте неизвестности сложно, но иногда нам приходится так и действовать.
Итак, напоив чаем, накормив коллег больничной баландой, мы отправили их восвояси.
Трубочку решили не убирать, держать дитя в седации до утра, а уже на следующий день, в спокойной обстановке, когда рядом коллеги, в плановом порядке экстубировать. Лечение расписали. Всё, можно было расслабиться и заниматься еще другими пациентами, коих у меня было четверо и все хотели жить, но по определенным причинам не могли самостоятельно выбраться из своего ада. Чем я и занимался.
Однако уже ближе к полуночи я услышал тревожные сигналы одного из мониторов и топот. Прибежала младшая медицинская сестра (санитарка). Меня вызвали в палату.
Опытная сестра дышала за ребенка ручным дыхательным аппаратом.
-Доктор, мальчик вдруг стал редко дышать, насыщение крови кислородом снизилось,- испуганно молвила палатная сестра.
Благодаря опыту сестры, сатурация (насыщение крови кислородом), вернулась к приемлемой величине, давление в норме, однако ситуация была совсем не нормальной. Мы немедленно перевели мальчика на управляемую вентиляцию.
На ЭКГ мониторе появилась умеренная брадикардия, давление пока держал. Пока… Клиника вклинения ствола головного мозга в большое затылочное отверстие. Через пять минут полная мышечная атония и арефлексия. Он впал в запредельную мозговую кому, седативные препараты уже не действовали. Он умирал…
В тот момент я представил, что мне придется объяснять маме, от чего умер ее сын. Мы взяли на себя ответственность, оставили ребенка в нашем учреждении, не настояли на переводе, наобещали, что все будет хорошо, представьте, что чувствовал я. Ужас? Панику? Не знаю. Мой мозг искал выход, искал причину произошедшего до того, как поставит точный диагноз паталогоанатом, нужно было сделать хоть что нибудь.
Сразу скажу- причина так и осталась для меня неизвестной, что то утаивали родители, но впрочем это было на тот момент не так уж и важно. Важно то, что необходимо сделать здесь, сейчас и немедленно. Факт в том, что отекли мозги и вся масса нейронов полезла в единственное крупное отверстие в черепе- большое затылочное. Началось вклинение ствола мозга с нарушением основных, витальных функций – дыхания. Сердце пока билось, но с уже умеренным замедленным ритмом, до гипотонии оставались считанные минуты. И это практически не минуемо. Мозги в этот момент нужно высушить, успокоить, дать отдохнуть. Что мы и попытались сделать. Для примерного измерения объёма циркулирующей крови- решил установить центральный венозный катетер. Мальчик до этого момента находился с возвышенным головным концом кровати, лицо наклонено вперед.
Для удобства установки катетера головной конец кровати мы немного опустили, голову разогнули и повернули в противоположную от меня сторону и то что я увидел, заставило онеметь от удивления и ужаса. Было очень странно, что ни кто до этого не обратил на это внимания. Мне уже потом сказали, что видели, но не придали значения- следы были слишком бледные. Хотя в нашем деле, любая мелочь очень значительна. Плохо то, что выяснением мы занялись посреди ночи, уже когда мальчишка погибал. Возможно, время было упущено.
То что я увидел, заставило меня отложить установку центрального катетера (стояли периферические вены). Кажется, мы нашли причину произошедшего и это нужно было подтвердить сейчас. На шее мы увидели длинную начиная от уха до уха красную, весьма похожую на странгуляционную- полосу.
В это сложно было поверить, у меня закрадывалась мысль, что это не так, но единственное, что говорило об другой причине, то, что впереди она прерывалась.
Это страшно, но многое говорило о том, что дитя душили. Вся клиника заболевания укладывалась в эту идею (судороги, кома, нарушение дыхания, отек головного мозга). Я позвонил в полицию и сообщил о находке. Мы сделали рентген шеи, все в норме. Травматолог развел руками, что - похоже, но не очень уверен. Я тоже надеялся, что это слишком чудовищно, что бы быть правдой.
Приехал полицейский с судмедэкспертом. Сделали замеры, сфотографировали. Сказали, что исключить нельзя, но светлый промежуток вселяет сомнения в попытке убийства.
Полицейские переговорив с мамой, в три ночи снова вернулись. Вместе мы проводили исследования свертывающей системы- в норме, щипали, следы не оставались просто так. Мы действовали как адвокаты этой семьи, пытаясь найти другую причину следа. Мы прикладывали свои вязки при фиксации трубки, но наши вязки так не проходят. Потом нам подсказали, что такой след может оставить надувная подушка в самолете. Но и ее отсекли.
Полчетвертого ночи, дитя стал двигать руками и ногами, сопротивляться дыхательному аппарату. Это было чудо, мне казалось, что всё кончено, но молодой организм упрямый, малыш хотел жить несмотря ни на что. И это несомненно радовало.
Та ночь была для меня длинной, казалось, прошла целая вечность. К моей пятиминутке, малыш стабилизировался. Я так и держал его на искусственной вентиляции, но явной опасности для его жизни уже не было. Хотя в нашем деле, как вы уже поняли- зарекаться не стоит.
В тот же день малыша перевели в областную больницу. Где его благополучно отлучили от ИВЛа и к вечеру он уже самостоятельно кушал его любимый супчик, сваренный его мамой.
Что же с ним случилось? Точно установить так и не удалось. А тот злополучный след оставила ногтями сама мама, когда ловила его на водяных горках в Турции, вот такое стечение обстоятельства...
Окончательный диагноз звучал так- энцефалитическая реакция. Имеет ли место быть такому диагнозу- видимо имеет. В википедии такие случаи с детьми случались. Логично спросить- а на что такая реакция? Не знаю. Понимаю ваше разочарование, но мавра мы так и не нашли, хотя делали и токсикологическую экспертизу, которая ни чего не дала. Но это лучше, чем то, о чем мы подумали. Хорошая, красивая семья, очень хочется надеяться, что больше они не будут переживать подобное.
©doktorbel
yaplakal.com