Что ищут офтальмологи у пациентов с отслойкой сетчатки?

Здравствуй, ЯП!

Добро пожаловать в тему тем, кому интересна медицина.

Каждый из вас, я уверен, слышал об отслойке (отслоении) сетчатки. Но в отличие от других глазных заболеваний, причины, симптомы и лечение рассматриваемой патологии является для понимания обывателя достаточно сложным.

Этот пост будет будет включать более 50 картинок, минимум 3 видео.

Если у Вас появится срочная необходимость задать мне вопрос, прошу сделать это завтра.

Дисклеймер:
1) Да, я врач-офтальмолог
2) Я не раскрываю страны, места работы и любых фактов из личной жизни.
3) Я благодарен всем тем, кто меня поддерживает. Ваши отзывы – это мое вдохновение.
4) Я благодарен всем, кто не остается равнодушным и советует что-то, что позволяет мне сделать тему лучше.
5) Я действительно отвечу каждому, в меру моих временных возможностей и профессиональных компетенций (конечно только после того, как закончу работу над этой темой)
6) Ряд утверждений в теме - мой личный взгляд на проблему, в ряде случаев моя позиция может отличаться от общепринятой.
7) Ряд вещей я объясняю максимально просто, на пальцах, оперируя не медицинскими терминами, с поправкой на уровень подготовки аудитории.
8) В обсуждении приветствуется доброжелательная обстановка и уважительное отношение друг к другу.
9) На фото - не я. Все фото будут взяты из открытых источников без указания ссылки на них.

Без краткого курса анатомии глаза не обойдусь.
Работа глаза человека подобна работе фотоаппарата.
Задача передней части глаза подобно объективу фотокамеры регулировать количество света диафрагмой и фокусировать свет на сетчатке.
Основная функция задней части глаза - рецепторная. Сетчатка улавливает свет подобно матрице фотоаппарата.

Сетчатка - внутренняя оболочка глаза. Она выстилает его внутреннюю поверхность. Имеет послойную структуру (10 слоев, из них 3 слоя - нейроны).
1ый нейрон - фоторецептор - палочка или колбочка.
2ой нейрон - биполярная клетка - передает импульс от фоторецептора следующему нейрону.
3-ий нейрон - ганглиозная клетка - ее длинный отросток - нервное волокно. Длинные волокна нейронов называются аксонами. Аксоны ганглиозных клеток со всей сетчатки собираются в пучок, который по итогу станет зрительным нервом.
Зрительный нерв подобно электрическому проводу передает импульс в головной мозг. По итогу зрительный сигнал обрабатывается в затылочной коре головного мозга.

На картинке выше - макула - центральная зона сетчатки, которая обеспечивает нам центральное зрение и способность видеть детали объектов.
Вся остальная часть сетчатки обеспечивает нам периферическое зрение и способность ориентироваться в пространстве, не поворачивая постоянно голову.

Зрительный нерв легко определить на картинке. Вы можете заметить выходящие вместе с ним сосуды, питающие сетчатку. Об исследовании глазного дна я писал ранее в одной из моих тем.

Но для этой темы я отмечу, что в области зрительного нерва сетчатка не имеет фоторецепторов и в этом месте она не отслаивается.

На остальной площади сетчатка, точнее наружные отделы фоторецепторов (или нейроэпителий) может отделиться, что приведет к их постепенной гибели.
Сетчатку в чем-то можно сравнить с дисплеем вашего телевизора. Если его механически повредить - восстановлению не подлежит.
К сожалению, сетчатку в сервисном центре не заменишь, поэтому приходится спасать зрение всеми возможными способами в ранние сроки заболевания.

Второе место прикрепления сетчатки - зубчатая линия, расположенная близко к передней части глаза.
Офтальмологи часто зарисовывают картину глазного дна, указывая основные его элементы: зрительный нерв, макулу и зубчатую линию.

На этой картинке сетчатка нарисована в светлых тонах, видны все ее сосуды, которые от центра к периферии становятся тоньше.

Зубчатая линия нарисована более темным цветом.

Вживую сетчатка похожа на очень тонкую полупрозрачную пленку. Ее толщина составляет всего 0,2 мм и даже и меньше.

Перед тем, как я расскажу, что является наиболее частой причиной отслоения сетчатки, поделюсь основными жалобами пациентов с этой патологией.

Как правило, такие люди замечают, что где-то в боковой части поля зрения появилась нечеткость зрения, кто-то описывает это "шторкой", кто-то пленкой, кто-то не замечает вовсе проблемы на начальных стадиях.

Некоторые пациенты накануне развития этого грозного заболевания отмечает вспышки света, молний, а некоторые говорят о резком появлении плавающих помутнений в глазу.

Но во всех случаях отслойка сетчатки - это абсолютно безболезненное состояние. В сетчатке нет болевых рецепторов.

Итак симптомы: 1) Появление вспышек света, молний накануне (мы называем это фотопсиями). Причина - деформация сетчатки от растяжения и формирование ложных электрических импульсов (механофосфены).

Симптом №2: резкое появление достаточно грубых плавающих помутнений в поле зрения пациента. Причина, как правило, разрыв мелких сосудов сетчатки и попадание микрокапель крови в стекловидное тело (гемофтальм).

Важно понимать, что наличие плавающих помутнений не означает наличие отслойки или прямую угрозу развития заболевания.
О плавающих помутнениях я уже писал в одной из прошлых тем. У людей было очень много вопросов в той теме.

Ну и главный симптом №3, который, кстати, также не означает, что это именно отслойка сетчатки - сужение границ поля зрения, появление пелены, шторки, пленки и т.п. в поле зрения. Где именно в поле зрения - зависит от места отслойки сетчатки. Если сетчатка отслоилась в верхней части - выпадет низ поля зрения (напомню, что на сетчатку фокусируется уменьшенное и перевернутое изображение окружающего мира).

В большинстве случаев на практике мы имеем дело с регматогенной отслойкой сетчатки. Регматогенная - возникшая в результате разрыва. О причинах разрыва сетчатки чуть позже расскажу.

Как вы думаете, часто ли развивается это заболевание?
Около 1-3 случаев на 10000 населения. Не слишком часто, но и не редко.
Кстати, эта статистика схожа со статистикой смертности в ДТП.

Не знаю, можно ли на сайте давать ссылки на сторонние ресурсы, админы удалят при модерации, если это необходимо. Итак, посмотрите на рейтинг смертности в ДТП по странам: https://nonews.co/directory/lists/countries...ty-road-traffic

Много ли людей гибнет ежегодно на дорогах? Не мало. Вот и потенциально слепых пациентов из-за отслойки появляется столько же.

Регматогенная отслойка сетчатки чаще появляется из-за отделения от нее стекловидного тела. Это гелеобразная субстанция, которая заполняет полость глаза. На картинке ниже - нормальная анатомия глаза.

Отделение стекловидного тела от сетчатки чаще связано с возрастными изменениями, может быть следствием травмы или другого патологического состояния глаза (например, высокой близорукости).

На картинке ниже - начинающееся отделение стекловидного тела.
В большинстве случаев такое отделение происходит без тяжелых последствий (мы называем это неосложненной отслойкой задней гиалоидной мембраны).

В случае наличия спайки между стекловидным телом и сетчаткой, появляется тракция. Стекловидное тело начинает тянуть сетчатку.

Если тракция достаточно сильная, сетчатка тонка (а она в любом случае тоньше на периферии), последняя рвется. Разрыв сетчатки - причина последующего развития регматогенной отслойки.

На этом этапе у пациентов могут быть и фотопсии и плавающие помутнения. Но на этом этапе зрение можно еще достаточно эффективно спасти, например, выполнив лазерную коагуляцию.

Нарушение целостности сетчатки приводит к тому, что в пространство между ней и подлежащей сосудистой оболочкой попадает жидкость, постепенно сетчатку отслаивая, сначала на небольшой площади, а затем все больше и больше. Периферическое зрение становится все более ограниченным. В случае отслойки сетчатки в макуле - теряется и центральное зрение.

В случае разрыва в верхних секторах - сетчатка отслаивается быстрее - жидкость под ней опускается по гравитации. Нижние отслойки прогностически получше.
Все зависит еще и от размера и локализации разрыва. Разрывов может быть множество.
Кому-то везет - сетчатка отделяется лишь на ограниченном участке.

А вот так разрыв сетчатки и ее отслойка выглядят поближе.

Как выглядит тотальная отслойка?
Сетчатка остается прикрепленной в области зрительного нерва и по зубчатой линии, на остальной площади - нет, формируя воронку.
Мы часто описываем такое состояние - тотальная воронкообразная регматогенная отслойка сетчатки.
Даже в таких случаях, если медицинская помощь оказана своевременно, какое-то зрение спасти можно. Через пару недель - маловероятно. Через год - невозможно. Это причина полной необратимой слепоты и инвалидности.

Кстати, приблизительно у 7% пациентов отслойка и разрывы поражают оба глаза.

Перед тем, как перейти к диагностике и лечению - краткие выводы:
1) Сетчатка - внутренняя оболочка глаза, воспринимает свет.
2) Сетчатка тонкая, прикрепляется по зубчатой линии на периферии и в области диска зрительного нерва.
3) Разрывы сетчатки - входные ворота для подтекания под нее жидкости.
4) Отслойка сетчатки развивается постепенно, безболезненно.
5) При отсутствии своевременного лечения пациент может ослепнуть необратимо.

Как диагностировать состояние?
1) Увидеть отслойку выполнив осмотр глазного дна.
Об технике офтальмоскопии я писал ранее в одной из тем.

Важно применение специальных линз, которые позволяют рассмотреть всю площадь сетчатки от центра и до крайней периферии.

Обычная офтальмоскопия в поликлинике - это метод скрининга, но не метод глубокой диагностики.

Давайте вместе посмотрим на картину глазного дна у пациентов с отслойками и разрывами.

Для начала схематично.

На картинке выше показано отделенное частично стекловидное тело.
На 11 часах заметна тракция и разрыв.
Сетчатка отслоилась с 8 до 11 ч.

На картинке ниже - тотальная воронкообразная отслойка, 2 дырчатых разрыва внизу.

На картинке ниже - субтотальная отслойка сетчатки.
Причина - 2 дырчатых разрыва на 6 и 5 часах.
Заметно отделение большей части сетчатки, включая центральную зону.
Зрение у такого пациента будет крайне низким - вероятно останется лишь способность считать пальцы у самого лица.

А вот так выглядит глазное дно вживую.
В центре светлое пятнышко - зрительный нерв с выходящими из него сосудами.
На 1ом часу - гигантский клапанный разрыв.
Сетчатка отвалилась в верхней половине - с 9.30 до 3 ч.

Еще один хороший способ увидеть отслойку, даже если есть непрозрачность оптических сред (например, помутнение хрусталика - катаракта) и нет хорошей прямой визуализации - выполнить ультразвуковое исследование глаза.

У пациентов с отслойкой - виден контур отделившейся сетчатки в виде линии.
На картинке ниже - тотальная воронкообразная отслойка.

Современное диагностическое оборудование в офтальмологии позволяет делать невероятные снимки. Мы можем просканировать сетчатку неинвазивно, быстро и увидеть на снимках даже все ее слои.

На картинке ниже - результаты оптической когерентной томографии у пациента с отслойкой. Виден уровень отделения сетчатки на микроскопическом уровне.