Что ищут офтальмологи при измерении внутриглазного давления?

В этой теме речь пойдет об одном достаточно распространенном и серьезном глазном заболевании, которое может привести к слепоте и инвалидности. Как это не печально у каждого из вас есть риск заболеть им в будущем. Амеры и европейцы это заболевание часто называют “silent thief of sight” (скрытый похититель зрения).

Всем доброго времени суток, уважаемые ЯПовцы!
Я тот самый врач-офтальмолог, который читал 8 лет ЯП, а потом взял и сам запилил тему. Как оказалось, (что, кстати, для меня было неожиданностью) тема вызвала большой интерес.
Я обещал запилить новую тему, как только мы достигнем платины. В этой теме я учту все свои прошлые ошибки, и постараюсь сделать так, чтобы вам было еще интереснее, а от прочтения вы получили удовольствие.
Важно:
1) В баянах не искал. Подготовлено мной лично специально для сайта ЯПлакал.
2) Просьба ТЕМУ НЕ ЛОМАТЬ. По окончании Я СООБЩУ! (я думаю справлюсь за несколько часов, возможно даже – только завтра).

В моей первой теме, было много просьб, подготовить тему заранее, а затем размещать ее на сайте. Я честно попытался так сделать. Но вы знаете – не получается. Поэтому прошу меня простить – тему я буду создавать заново, непосредственно на сайте.
Чтобы Вам не было скучно, можно ознакомиться с моей прошлой темой “Что ищут офтальмологи на глазном дне?” (https://www.yaplakal.com/forum2/topic1608916.html) и комментариям к ней. Там есть много всего интересного.

Комментарии и ответы на вопросы, которые задавались мне публично и в личке в прошлой теме:
1) Да, я врач-офтальмолог
2) Я не раскрываю страны, места работы и любых фактов из личной жизни.
3) Я благодарен всем тем, кто меня поддерживает. Ваши отзывы – это мое вдохновение.
4) Я благодарен всем, кто не остается равнодушным и советует что-то, что позволяет мне сделать тему лучше.
5) Я действительно отвечу каждому, в меру моих временных возможностей и профессиональных компетенций (конечно только после того, как закончу работу над этой темой)
6) Ряд утверждений в теме - мой личный взгляд на проблему, в ряде случаев моя позиция может отличаться от общепринятой.
7) Ряд вещей я объясняю максимально просто, на пальцах, оперируя не медицинскими терминами, с поправкой на уровень подготовки аудитории.
8) В обсуждении приветствуется доброжелательная обстановка и уважительное отношение друг к другу.

Мне предлагали множество тем для следующего поста. Но я выбрал именно эту вот почему: если вы ее прочитаете, у вас есть шанс сохранить зрение себе и своим близким. В своей практике я часто сталкиваюсь с ситуациями, когда битва уже проиграна, когда мне ничего не остается делать, как сказать родственникам пациента - зрение необратимо утрачено, я бессилен помочь.

Я сразу вспомнил один случай из сегодняшнего дня. Пожилой пациент, около 70 лет. Я понимаю, что заболевание уже в далекозашедшей стадии и зрение не вернуть. А пациент думала, что одной операцией все исправишь... Но не тут-то было. Пришлось подробно объяснять ей и ее сыну, как сделать так, чтобы сохранить хотя бы то зрение, которое имеется. И таких случаев на моей практике тысячи!

Ну вот давайте с вами посмотрим на распространенность глаукомы на примере РФ: 1,2 млн больных и 140 млн население. Получается, что болен 1 из 120 человек. А теперь давайте прикинем, сколько ЯПовцев могут когда-то в будущем оказаться под угрозой? 6 млн / 120 = 50 тысяч! Что такое 50 тыс. человек? Это вместимость стадиона Энфилд (Ливерпуль).

И еще один пример: для того, чтобы перевезти все эти 50 тыс. человек нам понадобится 32 состава метро по 6 вагонов в каждом!
Даже с интервалом между составами в час пик равным 90 секунд, они покинут станцию за 48 минут!
И представьте, сколько у этих 50 тыс. потенциальных пациентов есть родных людей: отцов, матерей, братьев, сестер...

Что такое глаукома и почему как она развивается?
Я буду описывать наиболее часто распространенные варианты. На практике все гораздо сложнее. Давайте посмотрим на схематическое строение глазного яблока. Часть его структур должны быть прозрачными (роговица, хрусталик, стекловидное тело), потому что через них проходит свет. Но это живые ткани, и они не могут быть прозрачными, если в них есть сосуды (кровь же красная).
Эти структуры получают питание через водянистую влагу (дурацкое название, согласен с вами) – жидкость, которая продуцируется внутри глаза.

Эта жидкость продуцируется отростками ресничного (цилиарного) тела в заднюю камеру глаза, через зрачок попадает в переднюю камеру глаза, а оттуда эвакуируется через трабекулу в венозный синус склеры, затем в венозную систему глаза. Прочитав это предложение, возможно, вы сломали мозг) Но это не беда, я сейчас все покажу.

Вот в этом видео есть хорошая анимация продукции и оттока внутриглазной жидкости:

Так как глаз взрослого человека имеет постоянный объем, логично, что в случае преобладания продукции над оттоком - внутриглазная жидкость (она же водянистая влага) будет скапливаться внутри глаза, вследствие чего внутриглазное давление будет повышаться.

В подавляющем большинстве случаев мы имеем дело именно с нарушением оттока.

Итак, давайте с вами представим, что внутриглазное давление повысилось. Что будет происходить дальше?

Внутриглазное давление приводит к деформации той части склеры, в которой она тоньше. Толщина склеры в месте, в котором выходит зрительный нерв, очень небольшая, поэтому эта часть склеры деформируется и выпячивается кнаружи.
Это чем-то мне напоминает шишку на шине после того, как налетишь на яму на на дороге.

Как вы видите, в зрительном нерве появляется углубление. Мы называем его - экскавация (экскаватор копает яму - по аналогии). Вот так выглядит зрительный нерв у здорового человека и пациента с глаукомой:

Этот механизм (повышенное внутриглазное давление - деформация решетчатой пластинки склеры и углубление/расширение экскавации диска зрительного нерва хорошо продемонстрирован в этом видео:

Если на руку наложить жгут и не снимать - итог вам понятен - она омертвеет.
Если давить на зрительный нерв (а он состоит из множества отдельных нервных отростков клеток сетчатки) - он тоже начнет атрофироваться, причем необратимо.
Давайте еще раз вместе с вами посмотрим на структуру зрительного нерва:

Матрица вашего фотоаппарата имеет одинаковое количество пикселей на единицу площади в центральной и периферической части.
В нашем глазу все иначе - центральная зона сетчатки иннервируется очень хорошо, а периферия - намного хуже.
Именно поэтому в первую очередь у пациентов с глаукомой в первую очередь страдает периферия сетчатки, а она - обеспечивает периферическое зрение.

Давайте с вами на стадии глаукомы: как изменяется зрительный нерв и какие сопутствующие изменения периферического зрения наблюдаются:

На картинке выше видно, что с прогрессированием заболевания площадь и глубина экскавации диска зрительного нерва увеличиваются, а границы периферического зрения становятся уже. Другими словами, например, если человек смотрит прямо, то он может заметить объект, который расположен на 90 градусов кнаружи, на 70 градусов книзу. А вот если поле зрение становится значительно уже - мы можем даже встретить трубчатое зрение (сверните газету и посмотрите через нее - приблизительно так видит человек с далекозашедшей стадией глаукомы).

Вот так изменяется поле зрения:

Конечно, на этих картинках показано все схематично. В жизни все иначе. Участка поля зрения просто нет. Это очень опасно. Боковым зрением на улице можно не заметить автомобиль, например.
Я иногда еду в авто и представляю, сколько пожилых людей болеют этим заболеванием и как опасно они передвигаются по улице.

Вы хотите посмотреть как реально видит пациент с глаукомой и какие опасности его предостерегают:

Чем заканчивается болезнь? Необратимой слепотой.
Если заболевание вовремя не диагностировать слепота может развиться достаточно быстро. Все, конечно, зависит от уровня внутриглазного давления - чем оно выше - тем выше риск ослепнуть быстро.

Мы обязательно перейдем к современной диагностике, я вам покажу случаи из личной практике. Ну а пока я хочу сделать краткие предварительные выводы:

1) внутриглазное давление определяется балансом между продукцией и оттоком внутриглазной жидкости.
2) повышение внутриглазного давления ЧЕЛОВЕК НЕ ЧУВСТВУЕТ. Повышение внутриглазного давления опасно для глаза, как для организма радиация (ее не чувствуешь, но умереть можно запросто).
3) без всяких дискомфортных ощущения высокое внутриглазное давление поражает зрительный нерв, из-за чего страдает сначала периферическое, а затем и центральное зрение.

Как вы видите, диагностика этого заболевания строится на трех китах:
1) узнать уровень внутриглазного давления
2) узнать состояние зрительного нерва
3) узнать состояние зрительных функций, которые обеспечиваются проведением нервных импульсов через зрительный нерв.

Давайте по порядку...

Внутриглазное давление.

Может измеряться несколькими способами.
1) опытный врач может пощупать глаз пациента пальцами. Хотите попробовать? Но только аккуратно. Попросите кого-нибудь закрыть глаза. Своими указательными пальцами дотроньтесь через верхнее веко до правого глаза пациента. Слегка нажмите сначала правым указательным пальцем, затем левым, правый отпустив. Глаз в норме - плотно-элластичный, но он не должен быть твердым как камень.

2) самый распространенный способ: тонометрия по Маклакову. Берем специальный грузик и красим его площадку в специальную краску. Опускаем грузик на глаз после анестезии. Ну и теперь представьте: если глаз будет мягким, то грузик опустится ниже и отпечаток на нем (слеза смоет краску), получится больше. Вот еще пример: если возьмем гантелю 1 кг и будем опускать на мяч: если давление в мяче будет низким, то площадь соприкосновения будет больше.

3) пневмотонометрия - автоматическое измерение внутриглазного давления с использованием специального аппарата. Прибор выстреливает воздухом и фиксирует степень прогиба роговицы.

Вот видео по измерению внутриглазного давления по Маклакову:

Так как внутриглазное давление является одним из ведущих факторов риска развития и прогрессирования глаукомы, а его измерение - это дешевый и простой в исполнении метод, тонометрия используется в скрининге глаукомы.

Поясню, что такое скрининг: это сплошное исследование группы популяции, для выявления заболевания.

Приказы министерств отличаются немного в разных странах, но суть такова:
Т.к. риск заболевания увеличивается в геометрической прогрессии с каждым десятилетием после 45 лет, то внутриглазное давление ВАЖНО И НАДО исследовать:

- 1 раз в 3 года с 45 до 60 лет.
- 1 раз в 2 года с 60 до 70 лет.
- 1 раз в 1 год - в возрасте старше 70 лет.

А теперь задайте себе вопрос: выполнялось ли мне измерение внутриглазного давления хотя бы раз в жизни?
Если вам меньше 45 - вряд ли. Но если вы старше - надо бы проверить.
Задайте этот вопрос своим родителям.

НОРМА внутриглазного давления при однократном измерении - 16-26 мм рт.ст. Средний уровень внутриглазного давления (по данным 6-10 измерений в течение 3-5 дней) - не должен быть выше 24 мм рт.ст.

ЭТО ОЧЕНЬ ВАЖНО!

Если мы обнаруживаем повышенное внутриглазное давление, нам важно осмотреть зону, через которую выполняется отток внутриглазной жидкости из глаза. Мы называем ее угол передней камеры. А само исследование - гониоскопия (гонио - угол, скопия - вижу).

Сейчас я его покажу.
У нас есть множество различных методов диагностики. На фото - результаты сканирования передней части глаза с использованием оптической когерентной томографии (фото из личного архива).

Угол я отметил слева - он образован роговицей и склерой с одной стороны и радужкой с другой. В вершине угла - я отметил стрелкой - находится требекула (это фильтр через который проходит внутриглазная жидкость). В случае патологии мы можем видеть, как он, например, забит пигментом, или вообще может быть закрыт корнем радужки.

Надо понимать, что угол передней камеры напрямую не визуализируется. Он находится за полупрозрачным местом перехода роговицы в склеру (я отметил вертикальными линиями приблизительно границу прозрачной роговицы)

Ну а если на глаз поставит специальную линзу с зеркалами, это зону увидеть можно. В этом и заключается суть гониоскопии.

Вот так это выглядит со стороны.
Обратите внимание, в линзе заметно зеркало, а осмотр выполняется с использованием увеличения и специального прибора - щелевой лампы.

Что же видит при этом врач?

Вот эта картинка - патология - видите пигментную полосу? Ее там не должно быть.

Эта пигментная полоса соответствует цифре 4 на рисунке ниже.