Что ищут офтальмологи на глазном дне?

Вечер в воскресенье. Делать нечего, читаю любимый ЯП, как обычно и уже много лет. Сам ничего не писал, решил попробовать. В баянах не искал.

Осмотра глазного дна или офтальмоскопия.
Я сам с удовольствием читаю посты про работу других ЯПовцев.
Надеюсь, кому также будет интересно то, с чем некоторые, а возможно многие из вас всех сталкивались - с частью работы офтальмолога.
Глазные врачи на практике массу различных, узкоспециализированных методов исследования зрительного анализатора, но любой стандартный офтальмологический осмотр обязательно включает в себя выполнение офтальмоскопии. Уверен, что офтальмоскопия выполнялась почти каждому ЯПовцу хотя бы раз в жизни, поэтому предлагаю вам увидеть то, что видим мы - врачи во время этого исследования.

Уффф... Чувствую рожать буду долго, разбираясь с интерфейсом. Но уверен, справлюсь. Я же не тыжпрограммист, однако.

Что такое офтальмоскопия - это офтальмологический метод исследования, при котором врач оценивает состояние глазного дна.
Глазное дно - это, грубо говоря, внутренняя поверхность глаза. (б.ть, где же эти абзацы и как дополнять тему!)
Глаз работает как фотоаппарат. Свет проходит через прозрачные структуры (роговица и хрусталик - это 2 линзы в объективе глаза, стекловидное тело - прозрачное содержимое глаза, через которое свет проходит беспрепятственно), сетчатка - это что-то вроде матрицы в фотоаппарате, ее задача - воспринимать свет.
Благодаря прозрачности оптических сред (роговице, хрусталика и стекловидного тела), врач-офтальмолог может заглянуть внутрь глаза и оценить состояние сетчатки.
А теперь представьте, что вы под микроскопом оцениваете состояние матрицы вашего фотоаппарата, рассматривая ее через объектив.

Юкка всегда для меня была загадкой. И пост этот не ради юкки, поверьте. Хотя я точно знаю, что за ней некоторые гонятся. Я вижу, что цифры моей UQ меняются, значит уже кто-то меня слушает. И это радует. Печатаю я быстро, поэтому обещаю пополнять тему быстро.

Итак, разбираемся с загрузкой фото.

Для начала я покажу вам схематическое строение глаза. Уверен, что многие его хотя бы раз в жизни, но видели.

Схема, естественно не моя, только что Гугл подсказал.

Итак, смотрим на фотку выше. Свет проходит через роговицу, далее - переднюю камеру (это пространство между радужкой и роговицей, оно заполнено идеально прозрачной внутриглазной жидкостью), далее - через хрусталик (вы все про него слышали), далее за хрусталиком - стекловидное тело (это гель, который заполняет глаз - на схеме оно не обозначено).

Итак, что видит офтальмолог перед началом исследования?

Глаз прикрыт веками, мы видим часть белой склеры (в народе "белок" зовется) и радужку за прозрачной роговицей. В центре радужки - черный зрачок (это отверстие). Радужка выполняет функцию диафрагмы в фотоаппарате - регулирует количество света, которое попадает в глаз.

Вы когда-нибудь задумывались, почему зрачок черный? Все дело в том, что практически 100% света, которые попадают в глаз, не отражаются от внутренней поверхности глаза.

Итак представьте, что вы стоите перед забором, за которым находится дом. Вы хотите дом увидеть. Что для этого потребуется? Правильно - найти отверстие в заборе и близко к нему приблизится. Чем вы ближе - тем больше ваш обзор. Таким образом, для того, чтобы заглянуть внутрь глаза нам потребуется рассматривать внутреннюю поверхность с очень близкого расстояния и делать мы это будем через зрачок (отверстие) в радужке (забор).
Ясен пень, что чем шире значок, тем больший у нас будет обзор, поэтому в идеале зрачок надо расширить. Но как это сделать?

Итак радужка - диафрагма. Ширина зрачка регулируется 2 мышцами глаза - одна работает радиально (сфинктер), вторая - циркулярно (дилятатор). Обе мышцы работают автоматически. Иннервируются автономной нервной системой (той, которая отвечает за перистальтику кишечника, например). При всем вашем желании, произвольно зрачки узкими вы не сделаете.

Сфинктер иннервируется парасимпатической нервной системой.
Дилятатор - иннервируется симпатической.

Для того, чтобы расширить зрачок нам надо заблокировать первую, либо активировать вторую. Это и делают лекарства. Чаще врачи прибегают к лекарствам, которые блокируют парасимпатику (ну про атропин вы все когда-либо слышали).

Теперь, перед тем как я подготовлю следующий блок, посмотрите на ваши глаза в зеркале и обратите внимание на то, как играет зрачок в зависимости от условий освещения, как резво он сокращается, когда вы увеличивается яркость света.

Ну а на картинке ниже - мидриаз (состояние при котором зрачок максимально расширен).

Вы когда-нибудь думали, почему говорят - "У страха глаза велики". Дело в том, что страх активирует нашу симпатику. Надпочечники выбрасывают кучу адреналина, гормона борьбы и бегства. Дыхание становится частым и глубоким, сердце бьется чаще, а зрачки становятся шире (нам надо больше света в стрессовой ситуации).

Именно поэтому, в практике мы иногда используем активаторы симпатической нервной системы в каплях, чтобы расширить зрачок.

Вот вашему вниманию еще один глаз с мидриазом (расширенным зрачком).

Все фото я пока беру из открытого доступа в интернете.
Скоро буду показывать из собственной практики, наберитесь терпения.
Будет интересно, обещаю.

Итак, подводим итоги:
1) Свет проходит через прозрачные роговицу, влагу передней камеры, хрусталик , стекловидное тело и достигает сетчатки. Раз сетчатка видит нас, значит и мы можем ее увидеть.
2) Осмотр глазного дна лучше выполнять в условиях мидриаза (широкого значка) - чем больше дырка в заборе, тем лучше обзор.
3) Для осмотра глазного дна, выполнять это напрямую нужно с очень близкого расстояния.

Могу ли я сейчас дома увидеть глазное дно своих близких, спросите вы? Нет, для этого нужны специальные приборы. Вот такой, например:

Осмотр глазного дна - офтальмоскопия (офтальмо - глаз, скопия - вижу). Хотя правильнее было бы называть ретиноскопия (ретино - сетчатка). Прибор этот прост - 2 батарейки, лампочка и отверстие, через которое доктор смотрит. Важно, что в этом приборе свет от офтальмоскопа идет по одной оси со зрительной осью врача. Другими словами - офтальмоскоп светит на то, на что врач смотрит через отверстие.

Итак, мы взяли офтальмоскоп в руки, смотрим через отверстие, приближаемся близко глазу пациента (где-то 15-20 мм дистанция). И вот что видим:

На картинке выше - фото, полученное на специальном приборе - фундус-камере. Фундус - переводится "дно". В реальности, представьте себе на этом фото круг, диаметром, около 10% ширины этого фото. Совсем небольшой участок.
Во время прямой офтальмоскопии доктору приходится заглядывать через зрачок под разными углами, чтобы осмотреть все.
При этом исследовании не получится осмотреть все глазное дно, т.к. все равно невозможно увидеть то, что находится непосредственно за радужкой и немного сбоку. Ну вот представьте, что вы смотрите через отверстие в заборе, а за ним, 2 метра в сторону - стоит человек. Увидеть его не получится.

Фундус-камера позволяет сделать обзорные снимки глазного дна. Благодаря этому мы можем наблюдать за пациентом в динамике. Зачастую приборы могут автоматически соединять несколько снимков в один.
Сейчас покажу:

Пока ничего не понятно на снимках, но я сейчас объясню.
Все что вы видите - это и есть глазное дно.
Дело в том, что внутренняя оболочка глаза - сетчатка - полупрозрачная, через нее просвечивается подлежащая средняя оболочка глаза - сосудистая.

А теперь, по порядку, что оценивает врач-офтальмолог?
Начнем со зрительного нерва. Мы видим его начало - и называем это место на сетчатки - диск зрительного нерва (это круглое светлое пятно на снимке).

Давайте я вам покажу ближе:

Зрительный нерв образуется из нервных волокон, которые дают клетки сетчатки. Нервные волокна собираются в пучок - получается нерв. На сетчатке волокна у большинства не имеют изоляции (миелиновой оболочки), а вот в самом зрительном нерве эту изоляцию получают.

Осматривая зрительный нерв офтальмолог обращает внимание в первую очередь на цвет (живой ли? есть ли сосуды?). В норме цвет - бледно-розовый. Ну мы так пишем. Я бы про диск выше написал бы бледно-розовый (так просто общепринято). При патологии он может краснеть (сосуды расширяются), белеть (развиваться атрофия).

Далее - мы обращаем внимание на границы диска. На фото выше границы четкие (они становятся стушеванными, если возникает, например, отек).

Далее - мы обращаем внимание на его профиль - выступает ли он над уровнем сетчатки, или наоборот его центр западает.

Сейчас вам покажу 3Д изображение диска (оно получено с использованием другого метода исследования):

А вот так, например, диск зрительного нерва выглядит в случае патологии...
На фото видно, что границы диска четко не прослеживаются, есть явный отек. Беда - глаз не дает сигнал мозгу. Зрительные функции здесь будут очень низкими.

П.С. Заметил, что на фото кое-где видны данные по пациентам. Надеюсь, что уменьшая объем изображения, качество снимков не позволяет их прочитать. Надеюсь, ЯПовцы меня простят.

Итак, с диском разобрались. Я перечислю еще несколько пунктов и перейду к конкретной патологии и клиническим случаям.

Из центра диска зрительного нерва выходят сосуды: ветви центральной артерии сетчатки и центральной вены сетчатки. Их задача - снабжение и отвод крови от внутренних слоев сетчатки. Артерии немного уже и ярче, вены - шире и темнее.

Обратите внимание на этом фото:

Центральная артерия, как и вена, дает 4 ветви - 2 височных и 2 носовых.
В осмотре офтальмологи часто описывают их состояние, акцентируя внимание на соотношение диаметров, например: а:в=2:3. Как по мне - это архаизм. Особой диагностической ценности в этом нет. Лично я очень настороженно отношусь к диагнозу: ангиопатия сетчатки (а:в=1:3). ИМХО: этот диагноз ни о чем не говорит.

Ну а в случае грубой патологии, естественно, диаметр артерий и вен меняется.

Вам задание: найдите на картинке выше 4 ветви артерии и вены.

Погнали дальше. Вторая очень важная зона глазного дна - макула (желтое пятно). Почему? Да потому что именно она обеспечивает нам центральное зрение, в то время ка остальная часть сетчатки дает нам периферическое зрение.

Сейчас я покажу, где она располагается по отношению к диску зрительного нерва на схеме (естественно, найду в интернете).

Обратите внимание, что никакого желтого (в классическом нашем понимании) пятна на глазном дне нет.

На этом рисунке - зона макулы по цифрой 7.

А теперь давайте посмотрим на макулу на фото...

Кстати, обратите внимание, что цвет глазного дна у разных людей разный. У кого-то ярко-красный, у кого-то темно-красный. Цвет вашего глазного дна зависит от цвета ваших волос. У крашенной в блондинку брюнетки глазное дно будет ярко-красным.

Центральная зона сетчатки - макула - крайне важна. Любое ее повреждение чревато низким зрением на всю жизнь. Представьте, что будет, если взять и поцарапать центральную зону матрицы вашего фотоаппарата. На всех снимках в центре будет черное пятно.

Люди с поражением этой зоны видят приблизительно вот так:

Остальную часть сетчатки офтальмологи называют периферией. Мы также выделяем среднюю периферию - до экватора глаза, и крайнюю - за экватором, ближе к передней части глаза (крайнюю периферию обычным офтальмоскопом не рассмотришь). Поражение периферии сетчатки приводит приблизительно к таким ощущениям:

Подведем промежуточный итог, перед тем, как я вам покажу интересные случаи.
При осмотре глазного дна врач оценивает:
1) диск зрительного нерва
2) сосуды сетчатки (ветви сосудов, выходящих из диска зрительного нерва)
3) центральную зону сетчатки
4) доступную для осмотра периферию сетчатки (частично или всю, в зависимости от используемого оборудования).

На снимке ниже - синтез 4 фотографий глазного дна (это приблизительно 40% площади глазного дна):

На фото выше - картина нормального глазного дна. Зрительный нерв бледно-розовый, его границы четки. Признаков отека нет. Ямка в центре зрительного нерва (светлое пятно), занимает где-то 15% (в норме до 30%). Сосуды сетчатки обычные. В центральной зоне сетчатки (в центре фото) - не очаговых изменений. Ну и периферия сетчатки тоже без очаговых изменений. Ближе к периферии снимка вы видите, что кое-где чуть больше просвечивается сосудистая оболочка. Это нормально.

Ну что ж, друзья ЯПовцы, коль уж вы прошли курс молодого бойца по оценке данных офтальмоскопии, предлагаю вам взглянуть на патологию.

Описывать последующие фото подробно я не буду. Лишь диагноз, плюс-минус пару слов. Все фото из личного архива (15000 снимков). Постараюсь быстро выбрать пару-тройку интересных.

Случай 1. Кровоизлияние под сетчатку, разрыв сетчатки в парацентральной зоне и выход крови пространство между сетчаткой и стекловидным телом в проекции макулы. Почему это случилось с пациентом уже не помню. Как вариант - артериальная гипертензия (хотя для нее это уж слишком). Зрение - естественно беда...

Все пошел теще в глаза смотреть Извини сломал вобще интересно

Это сообщение отредактировал AlKapone - 4.06.2017 - 22:35

Случай №2. Глаукома.
Высокое внутриглазное давление длительное время давило на зрительный нерв, вызвав его атрофию. Зрительный нерв серый, нежизнеспособный. Обратите внимание на вдавление в нем: сосуды идут по дну, а потом перекидываются на саму сетчатку.
Я думаю этот пациент слеп необратимо. Беда...

подпись: Апельсин)))
Вроде не сломал, пост интересный, но не обозначен.
У меня дома есть такая же штучка, кстати)))
Да, пока нашел, заминусили нахрен)))
Ну значит сломал, минусите меня полностью))) Я САМ!!! Беспощаден к подобным ломателям!! Гнев ваш- праведный! Сам бы влепил себе минус, но нет такой функции)))

Это сообщение отредактировал Domrych - 4.06.2017 - 23:00