85
Среди всех способов лечить алкогольную зависимость российской наркологии особенно пришелся по душе метод кодирования. Это дешево и быстро, вот только нет никаких доказательств, что еще и эффективно. Но разберемся основательнее.
Шаманский код
Лечить тяжелую зависимость за один сеанс предложил во времена СССР доктор Александр Довженко. Говорят, еще в детстве он обнаружил у себя очень полезный для врача навык. Нет, не продвинутый английский — у маленького Саши проявился дар гипноза.
Во взрослом возрасте он уже стоял за трибуной в темном зале с занавешенными окнами, чертил ручкой в воздухе круги и расчищал руками пространство. Перед ним десятки человек смотрели в одну точку (на переносицу доктора) в желании избавиться от тяги к алкоголю. В это время Довженко читал заклинание: «Во время сеанса лечебного гипноза каждому алкоголику в мозг я закладываю свой противоалкогольный, противонаркотический, психический код. Сейчас у каждого из вас в мозгу закладываю…».
Но это только полпути к трезвости. Дальше пациенту уже наедине доктор «производит раздражение блуждающего и тройничного нервов…», «затем орошает поверхность зева и полость рта хлорэтилом…». То есть давит руками на лицо, чтобы было побольнее, и направляет в рот немного газа с резким запахом. По задумке Довженко, этот обряд должен сформировать отрицательный условный рефлекс на алкоголь. При этом в начале процедуры у пациента спрашивают, как надолго он хочет закодироваться: заклинание Довженко действует именно столько, сколько желает сам пациент — год, два, пять лет или всю жизнь для тех, кто ставит перед собой достижимые цели.
Сегодня в попытках замаскировать магические обряды под что-то научное наркологи по-всякому модернизировали метод Довженко. Только послушайте: торпедо, акупунктурное программирование, интракраниальная транслокация, AVS-блок и, внимание, виртуальный шлем. Но работают они все примерно по одному принципу — доктор уверенно говорит пациенту: «Выпьешь — умрешь». После чего берет с него расписку «Знаю, что умру, если выпью» и проводит свои процедуры. Так на страхе смерти человек и держится.
Со времен Довженко таким образом лечили в большинстве государственных и частных наркологических клиник России. По словам Евгения Крупицкого, ничего с тех пор не изменилось. По-прежнему многие врачи-наркологи практикуют те или иные формы «шаманского» лечения.
Евгений Михайлович Крупицкий, руководитель отдела наркологии Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии имени В. М. Бехтерева:
Я эти методы называю научно декорированным шаманством. Разница между шаманом и врачом-наркологом только внешняя, содержательно они не отличаются. Шаман эксплуатирует одни мифы, для чего ему нужен бубен и шкура животного, а врач-нарколог другие — о том, что есть кодирование, торпедо и прочая ерунда. Для этих мифов нужен свой антураж. Врачу не нужно знать фармакологию, доказательную медицину, психотерапию. Надо быть актером — нагло убеждать людей в том, что умрут, если выпьют после всех этих процедур. И чем вы наглее и беспринципнее, чем убедительнее лжете, тем с большим успехом вы будете все это делать. Вам вероятнее поверят и, может, у кого-то и правда случится ремиссия.
Разница еще и в том, что в нынешней наркологии эти шаманские процедуры производятся за деньги. Бесплатно их практически никто не делает. На мой взгляд, они относятся к способам сравнительно честного отъема денег у населения, как их называл Остап Бендер.
Не нужна нам эта ваша наука
Проверял ли Довженко свой метод исследованиями? Он называл себя народным доктором, так что вся эта научная суета обошла его стороной. Но это не помешало ему в 1984 году получить патент на изобретение, а кодированию попасть в клинические рекомендации. Кстати, оно до сих пор там, скрывается под именем предметно-опосредованной психотерапии. В его защиту есть ссылки на два исследования. Самому младшему уже 16 лет — в нем автор путем наблюдений установил высокую эффективность лечения, после которого 85% пациентов не только воздерживаются от алкоголя в течение двух лет, но еще и восстанавливают свой социальный статус.
Правда, в рекомендациях рядом с кодированием стоит отметка уровня доказательности С (3) — это означает, что сами авторы рекомендаций считают все исследования в пользу кодирования уж очень плохими и не особо им доверяют.
Евгений Крупицкий:
Мы тоже проводили натуралистическое исследование на чуть больше чем ста пациентах. Когда они в первый раз приходят кодироваться, то еще верят во все происходящее и выдерживают этот срок примерно в 70% случаев. С каждой попыткой процент снижается и к третьему-четвертому разу срок кодирования выдерживают только около 25% пациентов.
Исследовать это все двойным слепым рандомизированным методом («золотой стандарт» медицинских исследований. — Прим. ред.) просто невозможно. Здесь все построено на обмане и в парадигму доказательной медицины не может быть вписано по определению. Ни один этический комитет не одобрит такие исследования, потому что нельзя обманывать пациентов.
Другой весомый повод усомниться в эффективности метода — тишина по кодированию в международных источниках. Западные коллеги подобное не практикуют: кодирования нет ни в клинических рекомендациях, ни в справочниках для пациентов, ни в отдельных научных исследованиях, которые бы его проверили. Только в медиа попадаются рассказы о «лечении-убийце» из России.
А как правильно?
Сама идея вылечить человека за один сеанс полностью противоречит взгляду на зависимость, который сложился в доказательной медицине. Современная наука считает тяжелую зависимость хроническим заболеванием, а значит, ее невозможно просто взять и вылечить. Очень редко кто-то прекращает пить навсегда — у большинства людей бывают рецидивы и к этому тоже важно быть готовым, когда приступаешь к лечению.
Доказанных способов продлить время между срывами не так уж и много. Есть, например, дисульфирам — первое лекарство, одобренное FDA (американской службой по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов). Дисульфирам блокирует фермент печени, который участвует в переработке алкоголя, так что, если его смешать в одном организме даже с небольшой дозой спиртного, можно получить массу неприятных побочных эффектов: боль в груди, быстрое сердцебиение, рвоту. Пациент опасается этих симптомов, поэтому держится и не пьет.
Другое лекарство — налтрексон — работает иначе: оно снижает эффект от алкоголя, так что пить становится бессмысленно. Акампросат подавляет желание выпить после отказа от спиртного. Психотерапия учит человека справляться с жизненными трудностями другим, здоровым образом, а группы поддержки вроде анонимных алкоголиков дают человеку то, что он теряет из-за своей зависимости, — новые социальные связи и общение на равных, без осуждения.
И самое главное: не существует универсального способа лечить алкогольную зависимость. Это сложное, комплексное заболевание. Здесь даже доступность транспорта имеет значение, чтобы человек без каких-либо препятствий мог доехать до клиники или групп поддержки. Так что для каждого пациента доктор старается комбинировать разные методы индивидуально.
Не похоже на кодирование, не так ли? И особенно эта разница заметна на применении дисульфирама.
Шваброй по голове
Дисульфирам — не только один из доказанных способов справиться с зависимостью, но и лекарство, которым пугают пациентов во время химзащиты. Химзащита — то же кодирование, только теперь пациентам говорят, что вкололи внутривенно или зашили под кожу капсулу с дисульфирамом, а дальше классическое «выпьешь — умрешь».
Вот только чтобы дисульфирам работал, его нужно принимать ежедневно и в таблетках. Назначают его очень осторожно: доктор тщательно собирает анамнез и долго беседует с пациентом — важно знать о хронических заболеваниях, аллергиях и даже о семейном положении. Лучше, если есть близкие люди, которые помогут принимать дисульфирам по расписанию. Самостоятельно людям с зависимостью придерживаться графика не всегда хватает мотивации, поэтому лечение дисульфирамом может быть неэффективным, в таком случае нужно искать другой метод.
Евгений Крупицкий:
Имплантов дисульфирама не существует. Их не выпускают, их нет ни в одной фармакопее. Все, что есть, оно все есть в реестре лекарственных средств Российской Федерации. Есть, например, инъекционный налтрексон, он блокирует действие опиатов на 1 месяц. Но отличие шаманских методов как раз в том, что они обещают закодировать на годы, на всю жизнь. При этом в самой капсуле цинк с никотинкой. Лазерное кодирование — это вам просто лазером куда-то светят. Разве что шваброй по голове не бьют. Хотя, говорят, в Сибири и такое бывает.
Как будто оправдывая такое лечение, практикующие доктора назвали его плацебо-терапией. Мол, пациент ведь не знает, что именно ему вкололи — лекарство или витамины, а эффект плацебо работает.
Но как-то все забывают, что в национальных клинических рекомендациях сказано применять методы с недоказанной эффективностью (хотя, казалось бы, зачем?), только если они этически приемлемы. Здесь у редакции «Купрума» возник вопрос, на который нам так и не удалось найти ответ. Вводить пациента в заблуждение относительно его диагноза и не предлагать эффективное лечение, когда оно существует — это точно этично?
Евгений Крупицкий:
Такое чудовищное явление, как обман больного за его же собственные деньги, есть только в российской наркологии. В цивилизованном мире это просто было бы запрещено и практиковалось где-нибудь там же, где астрология, народная медицина и другие нелицензируемые методы. Но у нас это, к сожалению, практикуется в официальной медицине и выдается за последние научные достижения. Вот это беда, беда.
Размещено через приложение ЯПлакалъ
yaplakal.com