925
В ответ на
этот постКак и обещал выкладываю немного о работе патологоанатома. Сегодня только часть, потому что пошла пятая страница в ворде, писать дальше сегодня уже нет времени, а вываливать все потом одним постом получится очень много и тяжело для восприятия. Поэтому сегодня только часть. Продолжение будет в понедельник. С картинками. Пост первый. Поехали!
Всем привет.
Спойлер: трэша не будет.
Принимайте пост от новорега, возможно, единственный. Вообще-то я не любитель писать — пообещав лет пять назад на одном известном сайте имени японского мультгероя сделать подобный пост, так и не нашёл для этого времени. Люди авансом накидали мне зелени, как тут говорится, но я не оправдал их доверия и боюсь даже представить куда меня низвергла пучина народного негодования. С тех пор даже учетку свою забыл. Поэтому во искупление вины напишу всё здесь. С чего бы вообще? На это подвиг пост «Я — патологоанатом».
Конечно, писал там не патанатом, это очевидно, но комментарии «сказали»: надо, расскажи, кто же такие патологоанатомы или патанатомы, для краткости, что делают, какова их роль и т.п.. И, возможно, я бы не пустился в графоманство, но много раз, почти всегда, сталкивался с мнением, что патанатомы суть народ угрюмый, странный, отбитый, отмороженный, никакой ответсвенности, самые умные, но самые бесполезные и так далее, и так далее. В комментах под упомянутой статьей я уже кое-что пояснил, но сделаю по-новой, обстоятельнее так сказать.
Немного о себе не похвальбы ради, а в качестве того, что мне можно верить. Патологоанатом высшей категории. Стаж 20-ть лет. Если учесть, что патан (так мы называем нашу науку — патологическую анатомию) увлёк меня еще в ранние студенческие годы, то и того больше. Кандидат наук, зав.отделением в одной из замкадских больниц. В своё время занимался радиационной патологией. Пишу докторскую, но жизненные приоритеты несколько изменились, поэтому в данном направлении пока застой. Работал в том числе и в очень дальнем зарубежье — не пошлО, вернулся, о чём не жалею. Думаю достаточно.
Итак. Не будем растекаться мысью по древу (именно мысью, а не мыслью, мысь на старославянском — белка) и возьмём за рога. Буду писать в виде списка.
1. Патологоанатом — не равно судмедэксперт. Несмотря на то, что методы исследования у нас почти одинаковые, всё же мы представители разных специальностей. Патанатом исследует органы и ткани, а также тела умерших в больничных учреждениях. Его задача на различном уровне установить вид патологического процесса, приведшего к заболеванию, выяснить нозологическую форму (для простоты — заболевание), установить причины смерти в случае летального исхода.
Задача судмедэксперта — установить наличие воздействия внешних причин — например, факт побоев, сексуального насилия и т. п. в случае прижизненной экспертизы и прочих при летальных исходах. Несмотря на утрированность, которую я допустил в комментах к упомянутой выше статье, конечно, работа эксперта не такая простая. Недостаточно просто обнаружить факт наличия топора в голове, необходимо установить когда, условно, этот топор поместили в голову: до наступления смерти или после наступления смерти с какой-то целью. Явился ли этот топор причиной развития смертельных осложнений или нет. Опять же условно, топор мог попасть в борозду между полушариями головного мозга и повредить, таким образом, только кости черепа, а человек мог скончаться от инсульта. В таком случае тяжесть содеянного будет одна, если он рассёк головной мозг — тяжесть другая. Или человека могли убить каким-то способом, а потом сбросить с моста под движущуюся фуру. В общем, примеров можно придумать и привести из жизни массу. И вот в этом месте первое различие: у экспертов почти все время занимаются насильственные и подозрительные на это смерти. Исключение составляют смерти на дому, их тоже передали экспертам, чему они явно и вполне правомочно не рады.
Патанатомы исследуют, как написал, смерти от естественных причин. Второе отличие: основной метод экспертов — макроскопический, то есть судебно-медицинское вскрытие (всегда в случае посмертной диагностики) и судебно-химическое (генетическое), редко — микроскопическое. У патанатомов, наоборот, основной методы — микроскопический. И вот тут пункт…
2. Патологоанатом — трупорез. Нет. И еще раз нет. Подавляющее большинство своего рабочего времени, процентов 80-90 патанатом занимается исследованием операционно-биопсийного материала. То есть работает с ЖИВЫМИ людьми. Не ожидали? А это так. Что такое «операционно-биопсийный материал»? Это ткани, иногда органы и органокомплексы, получаемые при операции, проще говоря то, что удаляют во время операции: аппендикс, часть желудка, придатки матки да всё, что угодно. Что такое «биопсия»? Это метод прижизненной диагностики, направленный на установление патологического процесса так сказать «малой кровью». Многие, уверен, проходили процедуру ФГДС, женщины часто подвергаются или выскабливанию матки в случае кровотечений, удалению полипов шейки матки, биопсии собственно слизистой оболочки шейки. И вот «щипают» у человека кусочек живой ткани и отправляют. Спрашивал: а куда отправляют, знаете? - Ну в какую-то лабораторию… Так, вот та самая «какая-то» лаборатория и есть патологоанатомическое отделение больницы. И благодаря именно патологоанатому — не узисту, не эндоскописту, не терапевту, гинекологу, пациент получает именно то лечение, которое ему необходимо, включая онкологическую помощь. Ниже я всё проиллюстрирую. Пока сухой текст. А здесь плавно подошли к пункту...
3. Со слов одного из ЯП-овцев в комментах патологоантом — это «лучший махатель руками после драки, когда уже поздно». Думаю, данное мнение сформировано фольклором: «терапевт всё знает, но ничего не умеет, хирург всё умеет, но ничего не знает и только патологоанатом всё знает и всё умеет, но всегда опаздывает». Как по мне, так максимально точно работу патологоанатома и его коллег описывает другой анекдот (для меня старый, но кто-то, возможно, не слышал):
пошли как-то на охоту психиатр, терапевт, хирург и патологоанатом. Пошумели в камышах, подняли стаю уток, вскинули ружья… Психиатр «ловит» в прицел утку и думает про себя: «Вот сейчас я утку-то да подстрелю, да в духовку её. А вдруг я её подстрелю, а это не утка окажется, а вдруг она только внешне утка, а на самом деле у нее расстройство самовосприятия и она — не утка», пока думал, утки улетел, остался ни с чем. Терапевт, вскидывая ружьё: «Ух, как я сейчас уточку-то… Стоп! А это точно утка? А вдруг не утка? Вдруг какая-нибудь чомба или еще кто и есть её нельзя?! Надо дифференциальный диагноз провести, утка — нет?» Пока рассуждал, утки улетели. Хирург, как только стая поднялась, вскидывает ружьё и не думая: «Ба-бах! Ба-бах!». Тут же к его ногам падает утка. Хирург смотрит на неё, носком сапога подвигает утку к ногам патологоанатома и говорит: «Посмотри утка — нет?».
Так вот. Если рассматривать те 10% времени посмертной диагностики, о которых я говорил выше, то да, комментатор отчасти прав, а, если рассматривать в плане прижизненной диагностики, то патанатом стоит на одной линии с врачами других специальностей и от его мнения, от правильности его заключения зависит очень много, вплоть до вопроса жизни и смерти. Так как, точно он махатель руками после драки? А если…
4. «ответственности никакой» - пишет другой ЯП-овец. Смотрим пункт выше. Банальный пример. Живёт себе человек и замечает, что у него всё чаще стал болеть желудок. Как-то тяжелее, продолжительнее. Пошёл к терапевту, тот его, конечно, отправляет на ФГДС. Эндоскопист через эндоскоп видит на слизистой оболочке желудка какое-то образование, которого там быть не должно, которе, по всей видимости, и обусловливает симптомы. С целью выяснения, что это за образование отщипывает кусочек от него, небольшой, миллиметра 1,5-2 в диаметре (делает биопсию то есть) и отправляет как тот хирург на охоте патологоанатому: «посмотри, что там». Конечно, грамотный опытный эндоскопист может уже что-то предположить, заподозрить, но это будет всего лишь умозаключение, слова, а слова, как говорится, к делу не пришьёшь, нужны факты. И патанатом даёт факты. После некоторых манипуляций патанатом даёт, как говорят, суждение о природе патологического процесса, а проще, что это за образование такое: обычный полип, который удали и всё или это полиповидная форма рака, при котором лечение, все понимают, очень серьёзное, тяжелое и длительное. И это только может показаться, что всё просто. Часто бывают ситуации, когда крайне сложно по малюсенькому кусочку поставить точный диагноз. А, если у пациента полип, а патологоанатом напишет рак? Вариантов развития событий много: пациент может испугавшись запить и допиться до смерти (знаю такой случай), пациенту могут провести тяжелую операцию и сделать его инвалидом (не всегда онкологи пересматривают препараты). Человек может банально уйти в депрессию и жизнь под откос. Канцерофобия — не смешная штука. А, если наоборот, у пациента рак, а патанатом из-за недостатка опыта ещё чего напишет: «Полип». И всё. Человек выпадает из поля зрения онкологов, живёт своей жизнью, а когда, рано или поздно, поставят верный диагноз, может быть действительно, извините за каламбур, поздно. И в то время, когда можно было помочь человеку, его отпустили. А если ему всего 40+? А у него только жизнь началась, семья и т. д.? Так есть у патологоанатома ответственность или нет? И, когда встаёт такой вопрос: или-или, да даже при чётко известном раке любой патанатом обязан поставить под своим заключением вторую подпись — подпись заведующего отделением.
Да что далеко ходить за примером, я пишу эти строки и ко мне врач принёс на подпись препарат на вторую подпись. И говорит: «вот, в этом месте точно рак, а вот в этом я его не нашёл». Пересматривая препараты я нашёл рак и во втором месте (иллюстрации этого случая ниже). Так есть у меня ответственность? А бывает, когда приносит врач на подпись и говорит: «я не знаю, что это». Смотришь и сам не знаешь. Не потому что в школе плохо учился, а потому что такая картина не даёт полного представления. И вот тогда берешь на себя эту самую несуществующую ответственность. Благо (ттт) ошибся всего пару раз. Но ошибки оказались не фатальными. В первом случае вместо рака оказалась огромная язва, которую так и так нужно было удалять вместе с половиной желудка и уже при исследовании бОльшего объёма материала выяснили, что это не рак.
Во втором случае поставил одной девчонке рак печени. Долго сидел на препаратом, переситал много и на английском, и на немецком — не могу понять что это. И решился написать, что это рак именно из тех соображений, что картина была очень редкая и даже в руководствах пишут, что очень часто ошибаются. И я рассудил так: лучше я напишу что-то хуже, направлю ее к онкологам, пусть они на операции посмотрят, что там, чем сейчас отпустить ситуацию и девка, что-то около 20-ти лет, возможно, погибнет от рака печени. Потом, как показало время, эта деваха поехала в Израиль, там толком тоже никакого диагноза не поставили, она поехал в Мск и там, после операции, которую могли провести и у нас поставили диагноз… ОПУХОЛИ. Причем такая хитрая опухоль (PEComa, кому интересно), что невозможно однозначно сказать: злокачественная она (рак) или нет и от чего это зависит неизвестно. В общем, деваху прооперировали, полечили, а она по приезде на меня жалобы в местный Минздрав накатала, типа, поучите своего врача, чуть меня в могилу не отправил, откуда мне, собственно, и стало всё известно. Минздрав, конечно, устроил разбор полётов, по результатам которых приняли решение, что моя тактика была верной и никаких мер воздействия ко мне не применять. Но мне-то хватило для нескольких седых волос. А вы говорите, ответственности никакой.
Второй пример двухдневной давности. Живет себе молодая женщина — 30+, детишки, муж, все хорошо. И внезапно в один день она начала задыхаться в прямом смысле этого слова. Не может вдохнуть, потому что воздух не проходит трахею. В тяжелом состоянии ее привозят к нам в клинику, ЛОРы ей делают трахеостомию (вставляют через разрез трубку в горло, если по-простому), она начинает дышать. Ура! Ура?! Да никакого «ура», потому что в трахее что-то, что не дало ей дышать, никуда не делось. А что это? Деваха лежит в отделении, а ей лучше-то не становится. Какая-то опухоль начала выталкивать глаз. Что делать? Направляют к онкологам. Те берут бипосию, тамошние патанатомы смотрят и ошибаются, как стало позже известно, в диагнозе. Не хочу никого обижать, но есть такой подход у некоторых врачей: рака тут нет! А что есть? А не знаю, рака нет, остальное меня не волнует. Это я к тому, что я объективно к нашей специальности и коллегам отношусь и к себе. Так вот. Поставили по биоптату этой девчонке простое воспаление и выпнули. Но шишка-то растет, ей не лучше. Хорошо, наш зав. ЛОР-отделением, внимательный мужик говорит мне: посмотри ещё раз её препараты, ну, херня какая-то с девкой творится. Ок. Неси, говорю. Поставил в микроскоп, а там да, рака нет, но там не обычное воспаление, а очень нехорошая болячка под названием гигантоклеточный артериит, кому интересно, также могут погуглить, который требует особенного лечения гормонами (картинки тоже тисну ниже), и, который без лечения плохо заканчивается. И хотя клиницисты мне говорят, что там клиническая картина не похожа, я настоял на своём: рвите меня, там артериит. В общем, пришла деваха на приём, написали ей соответствующую схему лечения. Ждём. Если интересно, отпишусь. Надеюсь, помог ей.
И тут опять же плавно к пункту…(to be continued...)
yaplakal.com